RICHIESTA PERMESSO RETRIBUITO PER LUTTI
(Art.15 CCNL 29/11/2007)

	Al 	Dirigente Scolastico
		Dell’ I.I.S. Des Ambrois
		di Oulx  
Oggetto: Richiesta  permesso retribuito per lutti.

Io sottoscritt__  ___________________________ nat__ il ___/___/_____ a _________________________ (____)  residente a ________________________ (___) Via ________________  n. ____ in servizio presso quest’ Istituto in qualità di ________________________ a tempo  [] determinato  [] indeterminato; 
c/o  la sede: ( ) Liceo  ( ) Professionale ( ) Tecnico ( ) SMS di ( )  Oulx  ( ) Bardonecchia  ( ) Sestriere

C H I E D E

Ai sensi dell’art. 15 del CCNL 29/11/2007 di poter usufruire di un permesso retribuito per  lutto per i seguenti giorni: 
dal ___/___/_____ al ___/___/_____;  dal ___/___/_____ al ___/___/_____; dal ___/___/____ al ___/___/_____
 per  il decesso del _____________ (specificare il grado di parentela) ___, Cognome e nome   ______________________  nat__ a ________________________________  (___) il ___/___/______,  decedut__  in data  ___/___/______  nel Comune di ______________________   (___). 
□  Allega i seguenti  documenti: _______________________________________________________________
	OPPURE
□ Consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e 	delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 D.P.R. n. 445/2000, dichiara 	di doversi assentare dal servizio per il predetto motivo. 

data ___/___/______				                                                Firma _______________________

IST. D’ ISTRUZ. SUPERIORE   “LUIGI  DES  AMBROIS” -  OULX (TO)

Prot. n. ______/Fp    del  ___/___/______

VISTO SI CONCEDE

          	 IL D.S.G.A                              	 IL DIRIGENTE SCOLASTICO
 	Maria  PADOVANO                                         	Prof. Domenico BAGLIONI